Закрыть
Авторизация
Логин:
Пароль:

Забыли пароль?
26-26-28 (регистратура)

308007, г.Белгород, ул.Садовая, 17 а


Областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская поликлиника № 4 города Белгорода»

Отказ в оплате медицинской помощи

Приложение №2

к дополнительному соглашению №7 от 26 января 2017 года

к договору на оказание и оплату медицинской помощи

по обязательному медицинскому страхованию

от 08 февраля 2016 года № Б-2916

 

«Приложение №3

к договору на оказание и оплату медицинской помощи

по обязательному медицинскому страхованию

от 08 февраля 2016 года № Б-2916

 

№ п/п

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)

Коэффициент  размера неполной оплаты (Кно)*

Коэффициент  размера  штрафа (Кшт)**

1. Нарушения, ограничивающие доступность помощи для застрахованных лиц 

1.1.

Нарушение прав застрахованных лиц  на получение медицинской помощи в медицинской организации, в том числе: 

1.1.1.

на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования;

 

0,3

1.1.2.

на выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации;

 

0,3

1.1.3.

нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке.

 

0,3

1.2.

Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, в том числе:  

1.2.1.

не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирование имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания;

 

1,0

1.2.2.

повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания;

 

3,0

1.3.

Необоснованный отказ застрахованным лицам в бесплатном оказании медицинской помощи при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования ,в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, в том числе:  

1.3.1.

не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания;

 

1,0

1.3.2.

повлекший за собой причинение вреда здоровью, в том числе приведший к инвалидизации, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке)

 

3,0

1.4.

Взимания платы с застрахованных лиц  за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС

1,0

1,0

1.5.

Приобретение пациентом или лицом, действовавшим в интересах пациента, лекарственных препаратов и/или медицинских изделий в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в "Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств", согласованного и утвержденного в установленном порядке; на основании стандартов медицинской помощи и (или) клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи.

0,5

0,5

2. Отсутствие информированности застрахованного населения  

2.1.

Отсутствие официального сайта медицинской организации в сети

«Интернет»

 

1,0

2.2.

Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети «Интернет» следующей информации: 

2.2.1.

о режиме работы медицинской организации

 

0,5

2.2.2.

об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи;

 

0,5

2.2.3.

о видах оказываемой медицинской помощи;

 

0,5

2.2.4.

о показателях доступности и качества медицинской помощи;

 

0,5

2.2.5.

о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно;

 

0,5

2.2.6.

о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен.

 

0,5

2.3.

Отсутствие информационных стендов в медицинской организациях.

 

1,0

2.4.

Отсутствие на информационных стендах в медицинских организациях следующей информации: 

2.4.1.

о режиме работы медицинской организации;

 

0,5

2.4.2.

об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи;

 

0,5

2.4.3.

о видах оказываемой медицинской помощи в  данной медицинской организацией;

 

0,5

2.4.4.

о показателях доступности и качества медицинской помощи;

 

0,5

2.4.5.

о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно;

 

0,5

2.4.6.

о  перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50 - процентной скидкой со свободных цен.

 

0,5

3. Дефекты  медицинской помощи / нарушений при оказании медицинской помощи 

3.1. 

Доказанные в установленном порядке случаи нарушения врачебной этики и деонтологии работникам медицинской организации (устанавливаются по обращениям застрахованных лиц).

0,1

1,0

3.2.

 Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи: 

3.2.1.

 не повлиявшие на состояние здоровья застрахованного лица

0,1

 

3.2.2.

приведших к удлинению сроков лечения сверх установленных (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) отсутствия письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях);

0,3

 

3.2.3.

 приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшие риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск  возникновения нового заболевания (за искл. случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке);

0,4

 

3.2.4.

 приведших к инвалидизации (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке);

0,9

1,0

3.2.5.

приведших к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке).

1,0

3,0

3.3.

Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи мероприятий: 

3.3.2.

приведших к  ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке)

0,4

 

3.4.

Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения).

0,5

 

3.5.

Повторное обоснованное обращение застрахованного лица за  медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 30 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 90 дней со дня завершения лечения в стационаре, вследствие отсутствия положительной динамики в состоянии здоровья, подтвержденное проведенной целевой или плановой экспертизой (за исключением случаев этапного лечения).

0,5

 

3.6.

Нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении ( в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица.

0,8

1,0

3.7.

Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара.

0,7

0,3

3.8.

Госпитализация застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации по неотложным показаниям.

0.6

 

3.10.

Повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при оказании амбулаторной медицинской помощи, за исключением повторного посещения для определения показаний к госпитализации, операции, консультациям в других медицинских организациях.

1,0

 

3.11.

Неправильное действие или бездействие медицинского персонала, обусловившие развитие нового заболевания застрахованного лица (развития ятрогенного заболевания).

0,9

1,0

3.12.

Необоснованное  назначения лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств - синонимов, аналогов  или антогонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/ или приводящее к удорожанию лечения.

0,3

 

3.13.

Невыполнение по вине медицинской организации  обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством.

0,3

0,3

3.14.

Наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2-3 категории вследствие дефектов при оказании медицинской помощи, установленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи.

0,9

1,0

4. Дефекты  оформления  первичной  медицинской документации в медицинской организации 

4.1.

Непредоставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин.

1,0

 

4.2.

Дефекты оформления  первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи).

0,1

 

4.3.

Отсутствие в первичной документации: информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством РФ  случаях.

0,1

 

4.4.

Наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки», полное переоформление истории болезни, с умышленным искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания).

0,9

 

4.5.

Дата  оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует  табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.).

1,0

 

4.6.

Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов.

1,0

1,0

4.6.1.

Некорректное применение тарифа по клинико-статистической группе, требующее его замены по результатам экспертизы.

1,0

1,0

5. Нарушения в   оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов 

5.1. Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением  на оплату  счетов и реестров счетов, в том числе: 

5.1.1.

наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета;

1,0

 

5.1.2.

сумма счета не соответствует  итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов;

1,0

 

5.1.3.

наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению;

1,0

 

5.1.4.

некорректное заполнение полей реестра счетов;

1,0

 

5.1.5.

заявленная сумма  по позиции реестров счетов не корректна  (содержит арифметическую ошибку);

1,0

 

5.1.6.

 дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты.

1,0

 

5.2.

Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации: 

5.2.1.

включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному   другой страховой медицинской организацией;

1,0

 

5.2.2.

введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса ОМС, адресе и т.д.)

1,0

 

5.2.3.

включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившему полис ОМС на территории другого субъекта Российской Федерации;

1,0

 

5.2.4.

наличие в реестре счетов неактуальных данных о застрахованных лицах;

1,0

 

5.2.5.

включение в реестры счетов случаев оказания медицинской помощи, предоставленной категориям гражан, не  подлежащим  страхованию  по ОМС на территории Российской Федерации;

1,0

 

5.3.

Нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС; 

5.3.1.

включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу ОМС;

1,0

 

5.3.2.

предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы;

1,0

 

5.3.3.

включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые  несчастные случаи на производстве, оплачиваемое Фондом социального страхования).

1,0

 

5.4.

Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь: 

5.4.1.

включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении;

1,0

 

5.4.2.

включения в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении.

1,0

 

5.5.

Нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности: 

5.5.1.

включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей  в лицензии медицинской организации;

1,0

 

5.5.2.

представление реестров счетов в случае прекращения в установленном порядке действия лицензии медицинской организации;

1,0

 

5.5.3.

представление на оплату  реестров счетов в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании  медицинской помощи: данные лицензии не  соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности  и др.  (по факту выявления, а также на основании информации лицензирующих органов)

1,0

 

5.6.

Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи.

1,0

 

5.7.

Нарушения, связанные  с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи: 

5.7.1.

позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее).

1,0

 

5.7.2.

дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре;

1,0

 

5.7.3.

Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией;

1,0

 

5.7.4.

Стоимость услуги включена в норматив финансового обеспечения оплаты амбулаторной медицинской помощи на прикрепленное население, застрахованное в системе ОМС;

1,0

 

5.7.5.

 

 

Включения в реестр счетов медицинской помощи:

1,0

 

- амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи);

- пациенто-дней пребывания застрахованного лица в дневном стационаре в период пребывания пациента в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях).

5.7.6.

Включение в реестр счетов нескольких случаев оказания стационарной медицинской помощи застрахованному лицу в один период оплаты с пересечением или совпадением сроков лечения.

1,0

 

 

*Коэффициент размера неполной оплаты применяется к размеру тарифа на оплату медицинской помощи.

**Коэффициент размера штрафа применяется к подушевому нормативу финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования.

Основания для  отказа в оплате медицинской помощи (уменьшение оплаты медицинской помощи (скачать)

26-26-28 (регистратура)

308007, г.Белгород, ул.Садовая, 17 а